Hund und Katze: Schmerzbehandlung beim Krebspatienten

Die Schmerzbehandlung ist auch bei unseren vierbeinigen Krebspatienten mehr als nur die Nutzung der Schmerzausschaltung bei einer Tumoroperation oder Biopsieentnahme einer Tumorprobe. Sie stellt den tierärztlichen Anästhesisten vor einzigartige Herausforderungen, auf die er vorbereitet sein muss. Dazu gehören das Wissen und der Einsatz

  • über die Notwendigkeit alternativer Schmerzbehandlungstechniken
  • über nachteilige physiologische Veränderungen und
  • die Nutzung komplexer Verfahren zur Entfernung der Krebsquelle.

Übersichtsverzeichnis:

Was sind die Ursachen von Schmerz bei unseren Tieren mit Krebserkrankung?

Krebsschmerzen können durch das

  • Eindringen von Tumorzellen in Gewebe,
  • die Dehnung und Obstruktion von inneren Organen oder
  • durch Entzündungsprozesse, die von Krebszellen hervorgerufen werden,

entstehen.

Zu den Schmerzarten gehören somatische, viszerale und neuropathische Schmerzen. Sie alle wirken vorwiegend auf verschiedene Nervenfasern, die sich im Körper befinden, und erzeugen je nach Art des Reizes eine unterschiedliche nozizeptive Reaktion.

  1. Der somatische Schmerz ist eine Art nozizeptiver Schmerz, der auch als Hautschmerz, Gewebeschmerz oder Muskelschmerz bezeichnet wird.
  2. Viszerale Schmerzen entstehen durch die Aktivierung von Nozizeptoren der Brust-, Becken- oder Bauchorgane.
  3. Neuropathischer Schmerz entsteht durch eine Schädigung des Nervensystems. Diese dritte Art von Schmerz kann
    1. infolge eines Traumas,
    2. einer Infektion,
    3. einer Ischämie,
    4. eines systemischen Tumorgeschehens
    5. oder durch eine chemische Behandlung (zum Beispiel durch eine Chemotherapie) bedingt sein.

Einige Arten von neuropathischen Schmerzen können sich entwickeln, wenn das periphere Nervensystem geschädigt wird, was die Nozizeptoren veranlasst, wiederholt Schmerzsignale zu übermitteln. Dies führt zu einer Überempfindlichkeit und peripheren Sensibilisierung. Dieser abnorme Input von Informationen verursacht eine abnorme zentrale Verarbeitung und das Fortbestehen von Überempfindlichkeit in Verbindung mit neuropathischen oder chronischen Schmerzen. Chronische Schmerzen persistieren dann leider über die Gewebeheilung hinaus, bieten aber keine nützliche biologische Funktion oder einen Überlebensvorteil mehr. Sie beeinträchtigen zunehmend die Lebensqualität unserer Patienten erheblich und neigen dazu, schwächend auf Allgemeinbefinden und Immunsystem zu wirken. Weiterhin sprechen sie schlecht auf die traditionelle Schmerztherapie an. Schmerzen verursachen einerseits Leiden für unsere Vierbeiner, die sowohl für das pflegende tierärztliche Personal, aber auch für die Besitzer belastend sind.  Sie wirken sich auch deutlich auf die Körperfunktionen unserer Patienten aus. Es hat sich gezeigt, dass Schmerzen einen katabolen Zustand (Energiefreisetzung) erzeugen, der zu Muskelschwund führen kann. Dieser chronische Schmerzzustand kann auch ein erhöhtes Narkoserisiko mit sich bringen, da höhere Dosen von Narkose erforderlich sind, um einen stabilen Anästhesiezustand aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus unterdrückt der Schmerz die Immunreaktion, wodurch der Patient für eine Infektion oder Sepsis prädisponiert ist und die Krankenbehandlung länger dauern und aufwendiger werden kann. Schmerzen fördern auch Entzündungen und verzögern so die Wundheilung.

Welche Techniken werden zur Schmerzbehandlung eingesetzt

Die meisten Tiere, bei denen Krebs diagnostiziert wird, zeigen schon früh Schmerzsymptome. Diese verstärken sich mit fortschreitender Krankheit rasch. Die Absicht der Schmerzbehandlung bei diesen Patienten besteht darin, die periphere und zentrale Sensibilisierung zu minimieren und die Lebensqualität zu erhalten. Die Schmerzbehandlung sollte daher multimodal sein und sich auf die Behandlung chronischer Schmerzen konzentrieren. Zu den schmerzstillenden Medikamenten können nicht steroidale Schmerzmittel (NSAID’s), Opioide, NMDA-Antagonisten, adrenergische Alpha-2-Agonisten, Antikonvulsiva und trizyklische Antidepressiva gehören.

a) Nicht steroidale Schmerzmittel NSAIDs

Entzündliche Schmerzen, Hyperalgesie und Allodynie (Schmerzen, die durch einen Reiz verursacht werden, der normalerweise keine Schmerzen hervorruft) werden häufig mit dieser Wirkstoffklasse über eine COX-Inhibition kontrolliert. Einige Tumore überexprimieren COX-2, wodurch die Prostaglandinbildung und Entzündung verstärkt wird. COX-2-hemmende NSAID’s können ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Behandlung dieser Tumoren spielen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen dieser Arzneimittel gehören die Hemmung der Thrombozytenaggregation, die Beeinträchtigung der Nierenperfusion und die Hemmung des Magen-Darm-Schutzes.

b) Opioide

Es gibt eine breite Palette von Narkosemitteln, die ihre Wirkung auf verschiedene Opioidrezeptoren ausüben (µ, δ und κ). Sie können intramuskulär oder intravenös in der perioperativen Phase oder zur langfristigen Behandlung oral verabreicht werden. Zu diesen Medikamenten gehören Hydromorphon, Morphin, Methadon, Fentanyl, Buprenorphin, Kodein und Tramadol. Orale Opioide werden von Haustieren unterschiedlich aufgenommen und sollten idealerweise zusammen mit anderen Medikamenten eingesetzt werden. Häufige Nebenwirkungen von Opioiden sind Übelkeit/Erbrechen, Verstopfung, Keuchen und veränderter Geisteszustand/Dysphorie.

c) NMDA-Antagonisten

Niedrige Dosen von NMDA-Antagonisten werden häufig eingesetzt, um die zentrale Sensibilisierung zu verringern oder Schmerzen bei Onkologie-Patienten zu „beenden“. Diese können besonders bei sehr schmerzhaften Tieren mit Nerven- oder Knochenschmerzen, wie z.B. Osteosarkom-Patienten, hilfreich sein. Diese Medikamentenklasse umfasst Medikamente wie Ketamin und Amantadin und ist bei den meisten Patienten sicher. Zu den Nebenwirkungen können erhöhte Herzfrequenz, erhöhter Blutdruck, vermehrter Speichelfluss und Pupillenerweiterung gehören, aber diese Wirkungen werden bei niedrigeren Dosen minimiert. Adrenergischer Alpha-2-Agonist: Dexmedetomidin und Medetomidin werden seit Jahren als Teil von Sedierungsprotokollen verwendet, aber sie haben auch die zusätzliche Wirkung einer Analgesie, sowohl durch Einwirkung auf die Alpha-2-Rezeptoren als auch durch synergistische Effekte bei der Verabreichung von Opioiden. Infusionen mit konstanter Rate können als Teil eines multimodalen Analgesieprotokolls bei der Behandlung mäßiger bis starker Schmerzen hinzugefügt werden. Zu den Nebenwirkungen können Sedierung, Vasokonstriktion, verminderte Herzleistung, Bradykardie, AV-Block, Übelkeit, Hyperglykämie und Polyurie gehören.

d) Antikonvulsiva

Gabapentin hat sich zu einem weit verbreiteten Medikament in der tierärztlichen Behandlung entwickelt, insbesondere zur Behandlung von chronischen oder neuropathischen Schmerzen. Nebenwirkungen von Gabapentin sind selten und umfassen eine leichte Ataxie und Sedierung. Eine Langzeittherapie scheint die Nebenwirkungen nicht zu verschlimmern. Pregabalin ist ein weniger verwendetes Antikonvulsivum, das eine höhere Wirksamkeit hat, aber in der Veterinärmedizin weniger untersucht worden ist.

e) Trizyklische Antidepressiva

Diese Medikamente blockieren die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, so dass diese Moleküle präsent bleiben und auf Wege wirken können, die die Schmerzübertragung modulieren. Zu diesen Medikamenten gehören Amitriptylin, Clomipramin und Imipramin. Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit in der Veterinärmedizin sind derzeit begrenzt.

Was ist wichtig für die Operation beim onkologischen Patienten?

Onkologische Patienten, die für eine Operation vorgestellt werden, weisen oft eine oder mehrere Komorbiditäten oder paraneoplastische Syndrome auf, die vom Anästhesisten berücksichtigt werden müssen. Tumore können mehrere biologisch aktive Substanzen produzieren und freisetzen, die schädlicher sein können als der ursprüngliche Tumor. Beispiele für paraneoplastische Syndrome sind das Krebsanorexie-Kachexie-Syndrom, Fieber, Anämie, Thrombozytopenie, Hyperproteinämie, Gerinnungsstörungen, Hypoglykämie, Hyperkalzämie und andere allgemeine Manifestationen.

Krebs Anorexie-Kachexie-Syndrom: Dies ist die häufigste paraneoplastische Erkrankung bei Veterinärpatienten. Sie ist durch Übelkeit, Anorexie und Gewichtsverlust gekennzeichnet, die letztlich zu einem schweren Körperfettabbau und Muskelschwund führen. Aufgrund einer Körperzusammensetzung mit weniger Fett und Muskeln können höhere zirkulierende Medikamentenspiegel vorhanden sein. Möglicherweise müssen die Medikamentendosen geändert werden, um Überdosierungen, verlängerte Erholungsphasen oder schwere. langsame Erholungsphasen zu vermeiden. Diese Patienten können während der Anästhesieperiode anfälliger für Unterkühlung sein, weshalb der Anästhesist den Wärmeverlust verringern sollte, indem er von kalten Oberflächen isoliert, den Patienten einwickelt, warme Wasserdecken verwendet und/oder andere aktive Heizmethoden anwendet.

Fieber: Dies tritt beim Onkologiepatienten entweder durch die Produktion und Freisetzung pyrogener Zytokine durch den Tumor oder durch das Immunsystem des Patienten auf. Schwere Hyperthermie kann eine erhöhte Stoffwechselrate und einen erhöhten Sauerstoffverbrauch verursachen, was zu Funktionsstörungen mehrerer Organsysteme führen kann. Dazu können akutes Nierenversagen, disseminierte intravaskuläre Gerinnung oder Arrhythmien gehören. Dies kann auch zu einem schnelleren Medikamentenstoffwechsel und einem erhöhten Bedarf an inhalativen Anästhetika-Konzentrationen führen. Die Patienten sollten nach Möglichkeit vor der Narkoseeinleitung auf Hyperthermie behandelt werden.

Anämie: In Fällen, in denen der Tumor eine Blutung oder hämatopoetische Unterdrückung verursacht, kann eine Entfernung des Tumors erforderlich sein, um die Anämie zu verbessern. Eine akute oder schwere Anämie sollte vor der Anästhesie mit einer Transfusion ganzer oder gepackter Erythrozyten stabilisiert werden, insbesondere wenn eine Hypovolämie oder Hypoperfusion zu befürchten ist. Die Präoxygenierung ist bei diesen Patienten lebenswichtig, um die Oxygenierung zu maximieren und eine optimale Perfusion des Gewebes während des gesamten Eingriffs zu gewährleisten.

Thrombozytopenie: Ein chirurgischer Eingriff und eine Anästhesie können notwendig sein, um Malignome zu entfernen, die eine Thrombozytopenie auslösen. Die Verwendung zytotoxischer Medikamente kann das Risiko einer Thrombozytopenie bei Onkologie-Patienten erhöhen. Ein Gerinnungsprofil (PT, PTT) kann die Gerinnungsfunktion vor der Operation beurteilen. Falls indiziert, kann eine Plasmatransfusion erforderlich sein, um intraoperativ eine übermäßige Blutung zu verhindern.

Hyperproteinämie: Patienten mit Multiplem Myelom, Lymphom oder Leukämie können gleichzeitig an einer Hyperproteinämie leiden. Bei diesen Patienten können aufgrund einer schlechten Thrombozytenaggregation Blutungsstörungen auftreten. Bei anderen Patienten können Hyperviskosität und Blutschlamm auftreten, die zu Gewebshypoxie, Augenveränderungen, ZNS-Defiziten, Herzerkrankungen oder Multiorganversagen führen können. In schweren Fällen kann eine Plasmapherese vor der Anästhesie erforderlich sein.

Hyperkalzämie: Die Knochenresorption durch Osteoklasten und die gleichzeitige Freisetzung von zirkulierendem Kalzium kann bei onkologischen Patienten zu Hyperkalzämie führen. Andere Erkrankungen können eine Hyperkalzämie verursachen, darunter Hypoadrenokortizismus und Nierenversagen, so dass diese Erkrankungen präoperativ ausgeschlossen werden sollten. Zu den Anzeichen einer Hyperkalzämie gehören Polyurie, Polydipsie, Muskelzittern, Schwäche, Erbrechen, Bradykardie, Stupor und/oder Koma. Herzrhythmusstörungen: Veränderungen in den intrazellulären Signalwegen können zum Auftreten von Herzrhythmusstörungen beim Krebspatienten führen. Die am häufigsten auftretenden Herzrhythmusstörungen sind vorzeitige ventrikuläre Komplexe und Vorhofflimmern. Bei allen onkologischen Patienten sollte vor der Anästhesie ein EKG durchgeführt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden, wenn eine Arrhythmie vorliegt und der Patient klinisch gesund ist.

Welche Verfahren gibt es?

Krebs kann in fast jedem Teil oder Organ des Körpers auftreten, so dass die chirurgischen onkologischen Verfahren sehr variabel sein können. Zu den komplexen Verfahren, die zur Entfernung von Primärtumoren durchgeführt werden können, gehören Splenektomien, Leberlobektomien, Amputationen, partielle Pankreatektomien, Mandibulektomien, Thyreoidektomien und anale Sakkolektomien, um nur einige zu nennen. Das Management dieser Verfahren sollte fallbasiert und die Protokolle auf jeden Patienten zugeschnitten sein. Einige Splenektomien oder Leberlobektomien erfordern möglicherweise die Verabreichung von Blutprodukten, während andere unkompliziert und risikoarm sein können. Bei einigen Schilddrüsenentfernungen kann es sich um schnelle Verfahren handeln, während bei anderen das Risiko einer Schwellung, Atemnot oder Blutung besteht. Es liegt in der Verantwortung des tierärztlichen Anästhesisten, die möglichen Komplikationen für jeden Eingriff zu verstehen und vor der Operation darauf vorbereitet zu sein. Onkologische Patienten können viele Herausforderungen mit sich bringen, auf die der Anästhesist vor der Operation vorbereitet werden sollte. Die Schmerzbehandlung bei diesen Patienten kann schwierig sein, sie können multiple Komorbiditäten aufweisen, und die chirurgischen Eingriffe können kompliziert sein. Gründliche Aufarbeitung, Kenntnis der multimodalen Analgesie, Verständnis der paraneoplastischen Syndrome und Vertrautheit mit den notwendigen chirurgischen Verfahren sind Schlüsselelemente für eine erfolgreiche Anästhesiebehandlung von onkologischen Patienten.

Wir stehen Ihnen im Tiergesundheitszentrum Südharz mit unserem Wissen als Fachtierarzt für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie und natürlich unserem gesamten Team mit Rat und Tat zur Seite für Ihren onkologischen Patienten.

Quelle: Shuey N (2020): Anesthesia in the Cancer Patient, Virtual Annual Conference, Presentation, Veterinary Cancer Society. 2020

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