Chronische Hornhautentzündungen beim Pferd

Bei der immunmediierten Keratitis des Pferdes — kurz IMMK — handelt es sich um eine chronische Entzündung der Hornhaut, die nicht von Bakterien, Viren oder Pilzen unterhalten wird, sondern vom Immunsystem des Pferdes selbst. Sie kommt in dieser Form nur beim Pferd vor und nimmt in der tierärztlichen Praxis einen immer breiteren Raum ein.

Das Auge ist für ein Fluchttier wie das Pferd ein zentrales Wahrnehmungsorgan — Augengesundheit ist deshalb keine Nebensache, sondern eine Frage der Sicherheit für Pferd und Reiter. Die IMMK ist eine Erkrankung mit einer tückischen Eigenschaft: Sie schmerzt oft erstaunlich wenig, obwohl die Hornhaut sichtbar eintrübt. Manches Pferd wird deshalb erst vorgestellt, wenn die Veränderung schon weit fortgeschritten ist.

Wie die Hornhaut aufgebaut ist und warum sie klar bleibt

Die Hornhaut des Pferdeauges besteht von außen nach innen aus fünf Schichten:

1. oberflächliches Epithel
2. Basalmembran
3. Hornhautstroma
4. Descemet-Membran
5. Endothel

Ihre Aufgabe ist eine ungewöhnliche: Sie muss dauerhaft durchsichtig bleiben. Damit das gelingt, ist sie in zwei Punkten anders gebaut als fast jedes andere Gewebe des Körpers. Erstens verlaufen in ihr keine Blut- und Lymphgefäße — Gefäße würden Licht streuen und die Klarheit zerstören. Zweitens werden Entzündungsprozesse in der Hornhaut aktiv heruntergeregelt; das Auge gehört zu den sogenannten immunprivilegierten Orten des Körpers, an denen das Immunsystem bewusst zurückhaltend arbeitet.

Genau dieses fein austarierte System gerät bei der IMMK aus dem Gleichgewicht. Es wandern Gefäße und Entzündungszellen in ein Gewebe ein, das darauf nicht ausgelegt ist — dadurch verliert die Hornhaut ihre Durchsichtigkeit. Damit ist auch der Visus, also das Sehvermögen, gefährdet. Deshalb gehören Veränderungen am Pferdeauge — Rötung, vermehrter Tränenfluss, sichtbare Schmerzhaftigkeit oder eine Trübung der Hornhaut — schnellstmöglich in tierärztliche Hände.

Der Tränenfilm als erste Abwehrlinie

Der Tränenfilm ist mehr als Feuchtigkeit: Er ist die äußere Schutzschicht des Auges und leistet einen wesentlichen Beitrag zur Immunabwehr. Er besteht aus drei Schichten:

• der fetthaltigen Lipidschicht, die das Verdunsten bremst
• der wässrigen Schicht, die Nährstoffe und Abwehrstoffe transportiert
• der mukösen Schleimschicht, die dem Film Haftung auf dem Epithel gibt

Ist diese Barriere gestört — durch Staub, Insekten, Verletzungen oder Infektionen — verfällt die Schutzfunktion und das Auge ist immunmediierten Prozessen ausgeliefert. Der Schaden am Tränenfilm ist damit häufig der erste Dominostein einer Kette, die in einer chronischen Hornhautentzündung endet.

Ursachen und auslösende Faktoren

Die Ursachen der immunmediierten Keratitis sind vielschichtig. Als beteiligte Faktoren gelten:

• Infektionen am Auge
• minimale Verletzungen, oft unbemerkt
• Staub als zusätzliches Agens
• UV-Strahlung
• Insekteneinwirkung
• eine genetische Veranlagung, beschrieben zum Beispiel beim Friesen

Bemerkenswert ist dabei das Verhältnis von Auslöser und Verlauf: Der Anstoß kann klein und längst abgeheilt sein — die Entzündung läuft trotzdem weiter. Das Immunsystem hat an dieser Stelle gewissermaßen gelernt, gegen die Hornhaut vorzugehen und hört damit nicht wieder auf. Deshalb greift eine Behandlung, die nur den ursprünglichen Auslöser bekämpft, in aller Regel zu kurz.

Einteilung der Hornhautentzündungen

Der untersuchende Tierarzt ordnet eine Hornhautentzündung nach drei Kriterien ein:

• nach der Tiefe der Veränderung: ulzerativ (mit Substanzverlust) oder nicht ulzerativ
• nach der Zeitdauer: akuter oder chronischer Verlauf
• nach den betroffenen Anteilen: superfiziell, mid-stromal oder endothelial

Diese Einordnung ist nicht bloß Systematik — sie entscheidet über die Behandlung. Ein Hornhautgeschwür etwa verbietet den Einsatz von Kortison am Auge, während dieselbe Substanz bei einer nicht ulzerativen IMMK das Mittel der Wahl sein kann.

Die folgende Einteilung der immunmediierten Hornhauterkrankungen des Pferdes folgt Müller (2020):

Immunmediierte Keratitis	Andere vermutlich immunmediierte Hornhauterkrankungen
chronische superfizielle Keratitis	epitheliale Keratopathie, primäre epitheliale Erkrankungen
chronische tiefe oder mid-stromale Keratitis	superfizielle Punktatkeratopathie
Endotheliitis	eosinophile Keratitis
	vermutlich virale Keratitis
	Keratokonjunktivitis limbalis superior
	Keratokonjunktivitis vernalis

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Die drei Formen der immunmediierten Keratitis

Die folgende Beschreibung der Stadien folgt der Darstellung nach Todt.

1. Chronische superfizielle Keratitis (Keratitis vasculosa chronica rezidiva)

• Verlauf zunächst an einem Auge, später beidseitig
• milde Zeichen
• geringe Schmerzen
• dünne Gefäßzeichnung auf der Hornhaut
• leichtes Ödem, also Flüssigkeitseinlagerung
• meist schubweise, ein- bis zweimal jährlich

Diese Form wird von Besitzern häufig übersehen oder als „gereiztes Auge” abgetan. Sie ist zugleich die Form mit den besten Behandlungsaussichten.

2. Chronische tiefe oder mid-stromale Keratitis (Keratitis interstitialis)

• tritt intervallmäßig auf
• häufig gehen Traumata voraus
• relativ wenig Schmerz trotz starker Trübung der Hornhaut
• gegebenenfalls subepitheliale Blasen
• Ablagerungen, insbesondere Kalzium
• „ghost vessels”, also Geistergefäße: leergelaufene Gefäßstrukturen aus früheren Schüben

Die Geistergefäße sind diagnostisch aufschlussreich — sie belegen, dass das Auge schon frühere Entzündungsschübe hinter sich hat, auch wenn davon nie jemand etwas bemerkt hat.

3. Endotheliitis (Keratitis parenchymatosa, „blue eye”)

• zentrales Hornhautödem
• blasige Vorwölbung des Stromas bei intaktem Epithel
• abzugrenzen von: Trauma, vorderer Linsenluxation, Glaukom

Das namengebende „blue eye” entsteht, weil das Endothel — die innerste Zellschicht — normalerweise ständig Flüssigkeit aus der Hornhaut herauspumpt. Fällt diese Pumpe aus, saugt sich das Stroma voll und trübt milchig-bläulich ein. Diese Form ist die prognostisch schwierigste der drei.

Diagnose und Ausschluss anderer Ursachen

Vor jeder immundämpfenden Behandlung steht der Ausschluss der Erkrankungen, die ähnlich aussehen, aber genau gegenteilig behandelt werden müssen:

• Infektiöse Ursachen — Viren, Bakterien und, beim Pferd besonders bedeutsam, Mykosen, also Pilzinfektionen. Eine Pilzkeratitis unter Kortison zu behandeln, kann das Auge kosten.
• Trauma und Hornhautgeschwür — nachweisbar über das Anfärben mit Fluoreszein. Ein Geschwür schließt Kortison am Auge aus.
• Uveitis — die Entzündung der mittleren Augenhaut; beim Pferd ist die periodische Augenentzündung eine der häufigsten Ursachen für Erblindung überhaupt.
• Glaukom — der erhöhte Augeninnendruck, ebenfalls mit Hornhautödem einhergehend.

Die Abklärung beinhaltet daher die Spaltlampenuntersuchung, den Fluoreszeintest, die Messung des Augeninnendrucks sowie je nach Befund Abstriche, Zytologie und mikrobiologische Untersuchung. Erst wenn diese Ursachen abgearbeitet sind, ist die Einordnung als immunmediierte Keratitis tragfähig.

Behandlung

Örtliche medikamentöse Behandlung

Direkt ins Auge werden Präparate verabreicht, die die Immunreaktion dämpfen:

• Glukokortikoide, also Kortisonpräparate — wirksam, aber nur bei intaktem Epithel
• nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAID)
• Ciclosporin
• Tacrolimus

Die praktische Hürde ist dabei selten die Substanz, sondern die Frequenz: Viele dieser Präparate müssen mehrmals täglich ins Auge — über Wochen. Bei einem Pferd, das seinen Kopf nicht gern anfassen lässt, ist das die eigentliche Schwierigkeit. Ein subpalpebrales Spülsystem, also ein durch das Lid gelegter dünner Katheter, kann die Behandlung erheblich erleichtern und sollte frühzeitig erwogen werden, statt an einer nicht durchführbaren Tropftherapie zu scheitern.

Ciclosporin-Implantat

Bei der superfiziellen Keratitis zeigt das Ciclosporin-Implantat gute Ergebnisse. Es gibt den Wirkstoff über einen längeren Zeitraum direkt am Ort des Geschehens ab — dadurch entfallen die Probleme, die mit der mehrfach täglichen Applikation anfallen.

Doxycyclin über das Futter

Doxycyclin wird ergänzend eingesetzt, hat beim Pferd aber erhebliche Nebenwirkungen: Störungen der Darmflora, Kolitis und Photosensibilisierung. Der Einsatz will deshalb abgewogen und begleitet sein.

Chirurgische Behandlung

Die Keratektomie — die Entfernung der betroffenen Hornhautschichten — schafft die entzündlich veränderten Anteile weg und fördert die Regeneration. Sie kommt vor allem dann in Betracht, wenn die medikamentöse Behandlung nicht ausreicht oder Ablagerungen die Sicht dauerhaft behindern.

Photodynamische Therapie

Die photodynamische Therapie arbeitet mit einem Farbstoff, der sich im erkrankten Gewebe anreichert und durch Licht einer bestimmten Wellenlänge aktiviert wird. Sie ist eine gewebeschonende Option für oberflächennahe Veränderungen.

Immunologische Behandlung mit dendritischen Zellen

Interessant ist die Wirkung der dendritischen Zelltherapie mit toleranzinduzierenden Immunzellen. Aus Blutmonozyten — bestimmten weißen Blutkörperchen des Pferdes — wird dabei eine individuelle immunologische Behandlung hergestellt. Dendritische Zellen sind die Regisseure der Immunantwort: Sie entscheiden mit darüber, ob das Immunsystem ein Gewebe angreift oder toleriert. Entsprechend aufbereitet, können sie die Toleranz gegenüber körpereigenem Gewebe fördern.

Oft wird bereits nach der ersten Behandlung eine deutliche Besserung der Symptomatik erzielt. Der Ansatz setzt damit nicht an den Folgen an, sondern an der fehlgeleiteten Steuerung selbst — und er nimmt Druck von der täglichen Tropftherapie, die für viele Pferdebesitzer über Monate kaum durchzuhalten ist.

Bei der Wahl der Arzneimittel sind zudem die rechtlichen Rahmenbedingungen der Umwidmung von Augenmedikamenten beim Pferd zu beachten.

Prognose und Alltag im Stall

Die immunmediierte Keratitis ist eine Erkrankung, die in aller Regel kontrolliert und nicht beseitigt wird. Sie verläuft in Schüben, und die Behandlung zielt darauf, diese Schübe seltener, kürzer und milder zu machen. Die superfizielle Form hat dabei die günstigste Prognose, die Endotheliitis die ungünstigste.

Was Sie im Stall beitragen können:

• Staub reduzieren — Heu bedampfen oder wässern, Boxen nicht ausmisten, während das Pferd darin steht
• UV-Schutz — eine Fliegenmaske mit UV-Filter ist bei betroffenen Pferden keine Kosmetik, sondern Behandlung
• Insektenschutz — Fliegenmaske und Repellent nehmen einen der Auslöser aus dem Spiel
• Weidezeiten anpassen — Mittagssonne meiden, Schattenplätze anbieten
• frühe Kontrolle bei jeder Veränderung — ein Schub, der früh behandelt wird, hinterlässt weniger Trübung

Dass ein Pferd trotz sichtbar getrübter Hornhaut kaum Schmerz zeigt, ist keine Entwarnung — es ist der Grund, warum diese Erkrankung so oft spät erkannt wird. Wenn Ihnen am Auge Ihres Pferdes etwas auffällt, das gestern noch nicht da war: Lassen Sie es ansehen. Die Hornhaut verzeiht frühe Behandlung deutlich besser als späte.

Quellen

• Müller B (2020): Immunmediierte Hornhauterkrankungen beim Pferd. CVE Pferd 3(4):1–28
• Tizard IR (2023): Equine Immune-Mediated Keratitis. In: Autoimmune Diseases in Domestic Animals. Elsevier, St. Louis, MO, S. 98
• Gilger BC (Hrsg.) (2017): Equine Ophthalmology. 3. Auflage, Wiley Blackwell, Ames, IA