Immunkomplex-vermittelte Glomerulonephritis des Hundes

Bei der immunkomplex-vermittelten Glomerulonephritis handelt es sich um eine Schädigung der Glomeruli — der Nierenkörperchen, in denen das Blut gefiltert wird. Im Blutkreislauf zirkulierende Immunkomplexe, also Verbindungen aus Antigenen und Antikörpern, werden dort herausgefiltert und bleiben hängen. Sie verursachen eine Verdickung der Basalmembran und regen die glomerulären Zellen zur Vermehrung an.

Diese Erkrankung ist als Ursache chronischer Nierenerkrankungen beim Hund von weitaus größerer Bedeutung als echte Autoimmunität. Erhebungen haben ergeben, dass sich solche glomerulären Veränderungen bei bis zu 90 % der Hunde nachweisen lassen — die überwiegende Zahl davon ist allerdings klinisch unbedeutend.

Der entscheidende Punkt für die Praxis: Die Niere meldet sich spät. Wenn ein Hund vermehrt trinkt, sind bereits rund zwei Drittel der Nierenkörperchen zerstört. Der einzige Befund, der früher da ist, ist das Eiweiß im Urin.

Die zwei Formen

Praktisch lässt sich die Immunkomplex-Glomerulonephritis in zwei Formen einteilen:

Membranöse Glomerulopathie. Sie ist durch eine Verdickung der Basalmembran gekennzeichnet — der Filterschicht selbst.

Membranoproliferative Form. Bei ihr steht eine deutliche Hyperzellularität im Vordergrund, also eine krankhafte Zunahme der Zellzahl innerhalb des Glomerulus.

Daneben gibt es bei einigen Hunderassen auch genetisch bedingte Glomerulopathien, die unabhängig von Immunkomplexen auftreten und bei jungen Hunden mit Eiweißverlust immer mitbedacht werden sollten.

Auslöser und Grunderkrankungen

Die membranoproliferative Form entsteht, wenn eine Antigenämie — das dauerhafte Vorhandensein von Antigenen im Blut — bei gleichzeitig vorhandenen Antikörpern über längere Zeit anhält. Sie tritt daher meist sekundär auf:

• chronische Viruserkrankungen wie die infektiöse Hundehepatitis
• parasitäre Erkrankungen wie Leishmaniose und Demodikose
• chronische bakterielle Infektionen wie Borreliose, wiederkehrende Staphylokokken-Pyodermie und Ehrlichiose
• weitere Grunderkrankungen: Pyometra, chronische Lungenentzündung, Staupe-Enzephalitis, akute Pankreasnekrose und bakterielle Endokarditis
• Tumoren — bei einigen Tieren gelangen große Antigenmengen in den Blutkreislauf; diese paraneoplastische Form wird mit Lymphosarkomen, Osteosarkomen und Mastozytomen in Verbindung gebracht
• Komplementmängel — hier ist die Beseitigung von Immunkomplexen gestört, sodass sie sich in den Glomeruli ansammeln

Viele Fälle entwickeln sich, ohne dass eine offensichtliche auslösende Ursache vorliegt.

Diese Liste ist mehr als Aufzählung: Sie ist der Grund, warum bei jedem Hund mit Eiweißverlust über den Urin nach einer Grunderkrankung gesucht werden muss. Besonders wichtig ist das bei Hunden aus dem Mittelmeerraum oder mit Auslandsvorbericht — eine unerkannte Leishmaniose schädigt die Nieren weiter, gleichgültig wie gut die Niere selbst behandelt wird.

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Wie der Eiweißverlust entsteht

Das Vorhandensein von Immunkomplexen in den Glomeruli regt Neutrophile, Mesangialzellen, Makrophagen und Thrombozyten dazu an, Thromboxane, Stickstoffmonoxid und plättchenaktivierenden Faktor freizusetzen. Diese Botenstoffe erhöhen die Durchlässigkeit der Basalmembran — der Filter wird grobmaschig, und Plasmaproteine, insbesondere Albumin, gehen mit dem Urin verloren.

Von da an läuft eine Kette ab, die sich selbst verstärkt:

1. Der Verlust übersteigt die Fähigkeit des Körpers, das Eiweiß zu ersetzen. Der Albuminspiegel im Serum sinkt.
2. Der osmotische Druck der Plasmakolloide nimmt ab — Albumin hält normalerweise Wasser im Gefäßsystem.
3. Flüssigkeit tritt aus dem Blut in die Geweberäume über. Das Tier wird ödematös und entwickelt Bauchwassersucht.
4. Das Blutvolumen sinkt. Der Körper reagiert mit vermehrter Ausschüttung des antidiuretischen Hormons und hält Natrium zurück — was das Ödem weiter verstärkt.
5. Der verringerte Blutfluss durch die Nieren senkt die Filtrationsleistung zusätzlich. Harnpflichtige Stoffe werden zurückgehalten.

Am Ende stehen die messbaren Veränderungen der Blutchemie: erhöhter Harnstoff, erhöhtes Kreatinin, Azotämie und Hypercholesterinämie.

Bemerkenswert ist dabei ein Punkt, der die Behandlung mitbestimmt: Die glomeruläre Läsion ist nicht entzündlich. Obwohl sie Immunglobuline enthält, gibt es keinen Hinweis darauf, dass sie durch eine Überaktivität des Immunsystems verursacht wird. Das erklärt, warum eine pauschale Immunsuppression hier nicht selbstverständlich hilft.

Anzeichen und ihre Reihenfolge

Die häufigsten ersten Anzeichen sind:

• Appetitlosigkeit
• Gewichtsverlust
• Erbrechen

Der weitere Verlauf folgt einer klaren Staffelung:

• Vermehrtes Trinken und vermehrte Urinausscheidung treten auf, wenn etwa zwei Drittel der Glomeruli zerstört sind.
• Azotämie, also die Anhäufung harnpflichtiger Stoffe im Blut, tritt auf, wenn 75 % zerstört sind.
• Ein nephrotisches Syndrom — Eiweißverlust, Eiweißmangel im Blut, Ödeme oder Bauchwassersucht — entwickelt sich nur bei etwa 15 % der betroffenen Hunde. Bei Katzen sind allerdings bis zu 75 % davon betroffen.
• Einige Hunde entwickeln Bluthochdruck.
• Es kann sich eine thromboembolische Erkrankung entwickeln.

Diese Staffelung ist die wichtigste praktische Botschaft: Wer auf das vermehrte Trinken wartet, wartet zu lange.

Diagnose

Eiweiß im Urin. Der klinische Verdacht ergibt sich bei Tieren mit hoher Eiweißausscheidung. Gemessen wird sie als Verhältnis von Protein zu Kreatinin im Urin — es ist der empfindlichste und einfachste Frühindikator. Zuvor muss eine Harnwegsinfektion ausgeschlossen werden, weil sie das Ergebnis verfälscht.

Blutuntersuchung. Albumin, Harnstoff, Kreatinin, Cholesterin und das Blutbild bilden den Verlauf ab.

Blutdruckmessung. Sie gehört zur Erstuntersuchung und zu jeder Kontrolle.

Suche nach der Grunderkrankung. Je nach Vorbericht Untersuchungen auf Leishmanien, Ehrlichien, Borrelien, Bildgebung des Bauchraums und Suche nach Tumoren.

Nierenbiopsie. Die endgültige Diagnose erfordert eine Gewebeentnahme aus der Niere mit anschließender feingeweblicher Untersuchung. Sie beantwortet die für die Behandlung entscheidende Frage, ob überhaupt eine Immunkomplexerkrankung vorliegt — und rechtfertigt damit den Aufwand, wenn eine immunsuppressive Behandlung erwogen wird.

Behandlung

Grunderkrankung behandeln. Ist die Glomerulopathie sekundär auf eine Infektion zurückzuführen — etwa bei Borreliose oder Leishmaniose —, gehört die zugrunde liegende Ursache behandelt. Das ist der wirksamste Hebel überhaupt.

Immunsuppression — mit Einschränkung. Es ist üblich, betroffene Tiere mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva zu behandeln. Sinn und Wirksamkeit dieser Behandlung sind allerdings unklar, außer wenn die Glomerulonephritis mit einer gleichzeitigen Autoimmunerkrankung wie einem systemischen Lupus erythematodes einhergeht.

Bei ausgeprägtem Eiweißverlust, nephrotischem Syndrom oder fortschreitender Azotämie wurde Mycophenolat allein oder in Kombination mit Prednisolon empfohlen. Bei stabiler oder langsam fortschreitender Erkrankung eignen sich Mycophenolat oder Chlorambucil allein oder in Kombination mit Azathioprin an abwechselnden Tagen.

ACE-Hemmer. Ermutigende klinische Ergebnisse wurden mit Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmern erzielt. Sie senken den Druck im Nierenkörperchen und damit den Eiweißverlust — sie sind bei dieser Erkrankung ein tragender Baustein und nicht bloß eine Blutdruckbehandlung.

Thromboxan-Synthase-Hemmer. Auch mit ihnen wurden ermutigende Ergebnisse berichtet.

Fütterung. Eine maßvolle Eiweißbeschränkung kann die Anzeichen eines Nierenversagens verringern.

Beurteilung des Erfolgs. Da Spontanremissionen nicht vorhersehbar sind, ist die Wirkung einer Behandlung schwer zu beurteilen. Die Wirksamkeit sollte regelmäßig anhand der Eiweißausscheidung, der Nierenfunktion und der Serumalbumin-Konzentration überprüft werden. Treten keine unerwünschten Nebenwirkungen auf, sollte eine Behandlung mindestens 8 bis 12 Wochen laufen, bevor sie geändert oder abgebrochen wird.

Immunologische Behandlung. Eine immunologische Behandlung sollte als Therapie- und unterstützende Option geprüft werden. Die dendritische Zelltherapie arbeitet mit körpereigenen dendritischen Zellen, die als Regisseure der Immunantwort mitentscheiden, wie stark und wie gezielt das Immunsystem reagiert. Gerade weil die pauschale Immunsuppression bei dieser Erkrankung unsicher wirkt und die Niere zugleich empfindlich auf Medikamente reagiert, ist ein Ansatz mit körpereigenen Zellen eine Überlegung wert — besonders dort, wo eine begleitende Autoimmunerkrankung vorliegt.

Thrombosegefahr und Blutdruck

Zwei Komplikationen bestimmen bei diesen Hunden häufig den Verlauf.

Thromboseneigung. Über die durchlässigen Nierenkörperchen geht nicht nur Albumin verloren, sondern auch Antithrombin — ein körpereigener Gerinnungshemmer. Das Blut wird dadurch gerinnungsfreudiger, und es kann sich eine thromboembolische Erkrankung entwickeln, etwa in der Lunge. Warnzeichen sind plötzliche Atemnot, plötzliche Lahmheit einer Gliedmaße mit kalter Pfote oder unvermittelte Schwäche. Eine gerinnungshemmende Behandlung wird bei ausgeprägtem Eiweißverlust deshalb regelmäßig eingesetzt.

Bluthochdruck. Er entsteht als Folge der Nierenerkrankung und schädigt seinerseits Nieren, Augen, Herz und Gehirn. Die gefürchtetste Folge ist die Netzhautablösung mit plötzlicher Erblindung. Regelmäßige Blutdruckmessung ist deshalb kein Zusatz, sondern Standard.

Fütterung, Kontrolle und Alltag

• Nierendiät mit angepasstem Eiweiß- und Phosphatgehalt nach tierärztlicher Vorgabe
• Omega-3-Fettsäuren wirken sich günstig auf die Nierendurchblutung aus
• Wasser immer verfügbar, an mehreren Stellen
• Salzarm füttern, keine gesalzenen Reste
• Gewicht und Bauchumfang notieren — zunehmender Umfang bei fallendem Gewicht spricht für Bauchwassersucht
• Urin regelmäßig kontrollieren lassen — das Protein-Kreatinin-Verhältnis ist der Verlaufsparameter
• Blutdruck messen lassen, auch wenn es dem Hund gut geht
• Medikamente abstimmen — viele Wirkstoffe belasten die Niere zusätzlich

Nierenerkrankungen haben für Halter etwas besonders Beunruhigendes, weil man dem Hund lange nichts ansieht und die Werte trotzdem schlechter werden. Umso wichtiger ist es, sich an die messbaren Größen zu halten: Eiweiß im Urin, Albumin im Blut, Blutdruck, Gewicht. Sie zeigen, ob die Richtung stimmt — und sie geben die Möglichkeit, früh einzugreifen, statt auf Symptome zu warten, die erst kommen, wenn zwei Drittel der Niere verloren sind.

Quellen

• Tizard IR (2023): Immune Complex-Mediated Glomerulopathies. In: Autoimmune Diseases in Domestic Animals. Elsevier, St. Louis, MO, S. 166–169
• Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E (Hrsg.) (2017): Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8. Auflage, Elsevier, St. Louis, MO
• Elliott J, Grauer GF, Westropp JL (Hrsg.) (2017): BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. 3. Auflage, BSAVA, Gloucester