Die immunmediierte hämolytische Anämie des Hundes

Bei der immunmediierten hämolytischen Anämie — kurz IMHA — handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem Antikörper gegen die eigenen roten Blutkörperchen bildet. Die markierten Erythrozyten werden daraufhin vorzeitig abgebaut, und es entsteht eine hämolytische Anämie, also eine Blutarmut durch Zellzerfall.

Die IMHA ist die häufigste Autoimmunerkrankung des blutbildenden Systems beim Hund — und zugleich eine der gefährlichsten. Sie kann sich über Wochen entwickeln oder innerhalb weniger Tage zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen.

Notfallzeichen: Wann es eilt

Diese Erkrankung verträgt kein Abwarten. Stellen Sie Ihren Hund umgehend vor, wenn Sie eines der folgenden Zeichen bemerken:

• auffallend blasse oder gelbliche Schleimhäute — Zahnfleisch, Lidbindehaut, Innenseite der Ohrmuschel
• Schwäche, Taumeln, Zusammenbrechen nach kurzer Belastung
• schnelle, flache Atmung und Herzrasen in Ruhe
• dunkelbrauner bis rötlicher Urin
• plötzliche starke Mattigkeit mit Fressunlust

Ein Hund mit IMHA kann innerhalb eines Tages von „etwas ruhig” zu „lebensbedrohlich” wechseln. Der Blutwert, der darüber entscheidet, ist in wenigen Minuten bestimmt.

Was im Körper geschieht

Die bei betroffenen Hunden gebildeten Autoantikörper richten sich in erster Linie gegen Bestandteile der Erythrozytenmembran: gegen die Glykophorine, gegen das Zytoskelettprotein Spectrin und gegen das Anionenaustauschprotein CD233. Zugrunde liegt eine B-Zell-Dysfunktion, also eine Fehlfunktion jener Immunzellen, die Antikörper herstellen.

Sind die roten Blutkörperchen erst einmal mit Antikörpern beladen, werden sie auf zwei Wegen zerstört:

• Extravaskuläre Hämolyse — der häufigere Weg: Makrophagen, also Fresszellen, die die Blutgefäßräume von Milz und Leber auskleiden, erkennen die beladenen Erythrozyten und bauen sie ab.
• Intravaskuläre Hämolyse — die Zellen zerfallen direkt in den Blutgefäßen. Dieser Weg ist seltener, aber dramatischer: Er führt zu freiem Blutfarbstoff im Blut und im Harn und geht mit den schwersten, akut verlaufenden Fällen einher.

Fachlich werden fünf Klassen unterschieden, je nach beteiligtem Immunglobulin (IgG oder IgM), der Temperatur, bei der die Autoantikörper am besten reagieren, und der Art des hämolytischen Prozesses.

Primär oder sekundär: die Suche nach dem Auslöser

Bei der primären Form ist die Ursache unbekannt. Etwa ein Drittel der Fälle beim Hund ist jedoch sekundär, das heißt, es steht etwas anderes dahinter:

• eine andere Autoimmunerkrankung, etwa der systemische Lupus erythematosus oder eine immunbedingte Thrombozytopenie
• eine Tumorerkrankung — die Anämie tritt dann paraneoplastisch, also als Begleiterscheinung, auf
• Infektionen, insbesondere durch Zecken übertragene Erreger
• Arzneimittel

Der Ausbruch fällt häufig mit einer erkennbaren Belastung des Immunsystems zusammen: einer Impfung, einer Viruserkrankung oder einem hormonellen Ungleichgewicht wie bei Trächtigkeit oder einer Pyometra (Gebärmutterentzündung).

Diese Unterscheidung ist keine Formsache. Die aktuellen Konsensusempfehlungen zur Diagnostik sehen ausdrücklich vor, bei jedem Hund gezielt nach einer auslösenden Grunderkrankung zu suchen (Garden et al. 2019) — denn eine sekundäre IMHA kommt erst dann zur Ruhe, wenn ihre Ursache behandelt ist.

Welche Hunde betroffen sind

Die Erkrankung tritt eher bei Hündinnen auf, das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 4 bis 6 Jahren. Der genetische Einfluss auf die Anfälligkeit ist deutlich; eine Veranlagung besteht unter anderem bei:

• American und English Cocker Spaniel
• Old English Sheepdog
• Miniatur- und Toypudel
• Irish Setter
• English Springer Spaniel
• Deutscher Schäferhund
• Magyar Vizsla
• Zwergdackel und Zwergschnauzer

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Symptome

Die häufigste Erscheinungsform ist eine sich langsam entwickelnde Anämie mit den Zeichen eines Sauerstoffmangels: Blässe, Schwäche, Lethargie — also auffallende Trägheit —, reduziertes Allgemeinbefinden und schließlich Kollaps. Begleitend treten auf:

• Fieber
• Ikterus, also Gelbsucht — gelbliche Verfärbung von Schleimhäuten und Lederhaut des Auges
• Hepatosplenomegalie, das heißt eine Vergrößerung von Leber und Milz
• Tachykardie (Herzrasen), Appetitlosigkeit, Erbrechen oder Durchfall

Wie ausgeprägt die Zeichen sind, hängt davon ab, wie schnell die Erkrankung ausbricht, wie schwer sie verläuft und über welchen Weg die roten Blutkörperchen abgebaut werden. Eine akute, innerhalb weniger Tage entstandene Erkrankung geht in der Regel mit einer schweren Hämolyse innerhalb der Blutgefäße einher.

Der Weg zur Diagnose

Betroffene Hunde weisen in der Regel eine erhebliche Anämie auf, mit einem Hämatokrit — dem Anteil der roten Blutkörperchen am Blutvolumen — von weniger als 30 Prozent; bei Katzen liegt die Grenze bei 20 Prozent. Häufig bestehen zusätzlich ein Mangel an Albumin, Zeichen einer Akutphasenreaktion und erhöhte Globuline.

Wegweisend sind:

• Sphärozyten, in etwa 67 Prozent der Fälle im Blutausstrich zu finden: kleine, runde rote Blutkörperchen ohne die normale zentrale Aufhellung. Sie entstehen, wenn Fresszellen einen Teil der antikörperbeladenen Membran „abbeißen”; ihre Zahl ist ein Maß für die Intensität des Abbaus.
• spontane Autoagglutination, also eine Verklumpung der roten Blutkörperchen — in sehr schweren Fällen bereits mit bloßem Auge im Blutstropfen erkennbar
• Hämoglobinämie und Hämoglobinurie: freier Blutfarbstoff in Blut und Harn
• der direkte Antiglobulintest (Coombs-Test), der antikörperbeladene rote Blutkörperchen nachweist

Nicht jeder Fall zeigt eine Gelbsucht oder einen erhöhten Bilirubinwert — deren Fehlen schließt eine IMHA also nicht aus. Bei einigen Tieren begleitet zudem eine ausgeprägte Erhöhung der weißen Blutkörperchen das Bild.

Zunächst müssen andere Ursachen einer Blutarmut ausgeschlossen werden: Blutungen, Blutparasiten wie Babesien, Vergiftungen sowie Tumorerkrankungen.

Wenn das Knochenmark nicht antwortet

Die meisten Hunde zeigen innerhalb von fünf Tagen nach Beginn der Anämie Zeichen einer erythroiden Regeneration — das Knochenmark produziert also neue Erythrozyten. Bei 30 bis 55 Prozent der betroffenen Hunde bleibt diese Antwort jedoch aus. Vermutet wird, dass in diesen Fällen bereits die Vorläuferzellen der roten Blutkörperchen im Knochenmark von Fresszellen zerstört werden; man spricht von einer „precursor-targeted immune-mediated anemia”.

Dabei handelt es sich wahrscheinlich nicht um eine eigene Krankheit, sondern um eine besonders schwere Verlaufsform der IMHA. Whippets, Lurcher (Windhundmischlinge) und Zwergdackel scheinen dafür prädisponiert zu sein. Fest steht: Das Ausbleiben der Regeneration ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Ein verwandtes, aber eigenständiges Krankheitsbild ist die Immunsuppression der Hämatopoese beim Hund — dort richten sich die Autoantikörper von vornherein gegen die Stammzellen der roten Blutkörperchen.

Erfreulich ist eine Beobachtung am anderen Ende des Spektrums: Die trächtigkeitsbedingte Form kann sich nach der Geburt spontan zurückbilden.

Behandlung

Die Behandlung verfolgt vier Ziele: die weitere Hämolyse zu stoppen, den Sauerstoffmangel auszugleichen, Blutgerinnsel zu verhindern und den Hund über die kritische Phase zu bringen.

• Glukokortikoide in hoher Dosierung sind die wirksamste Behandlung der IgG-vermittelten Erkrankung. Sie vermindern den Abbau der roten Blutkörperchen durch Fresszellen; behandelte Hunde sprechen häufig innerhalb von 24 bis 48 Stunden an.
• Ein zweites Immunsuppressivum — Azathioprin, Ciclosporin, Mycophenolatmofetil oder Leflunomid — wird ergänzt oder zum Ersatz eingesetzt, um die Kortisondosis und damit die Nebenwirkungen zu senken.
• Bluttransfusionen überbrücken die Zeit, bis die immunsuppressive Behandlung greift; hinzu kommt bei Bedarf eine Flüssigkeitstherapie.
• Thromboseprophylaxe: Die aktuellen Konsensusempfehlungen sprechen sich dafür aus, jeden Hund mit IMHA vorbeugend gerinnungshemmend zu behandeln — eingesetzt werden Clopidogrel oder niedermolekulares Heparin (Swann et al. 2019).
• Splenektomie, also die Entfernung der Milz, kommt erst in Betracht, wenn zurückhaltendere Behandlungen versagt haben; sie kann bei therapieresistenter Klasse-III-Erkrankung helfen.

Intravenöses Immunglobulin wird beim Menschen eingesetzt, für die Routinebehandlung des Hundes aber nicht empfohlen. Beim Menschen gehört außerdem ein monoklonaler Antikörper gegen das B-Zell-Merkmal CD20 (Rituximab) zu den wichtigsten Behandlungsverfahren.

Über ergänzende immunologische Behandlungsverfahren sollte nachgedacht werden. Bei der Behandlung mit dendritischen Zellen werden aus einer Blutprobe des Hundes körpereigene Zellen so aufbereitet, dass sie toleranzfördernd wirken — sie zielen darauf ab, die fehlgeleitete Immunreaktion zu normalisieren, statt die Abwehr insgesamt zu unterdrücken, und lassen sich mit der bestehenden Medikation kombinieren. Für die IMHA ist das vor allem in der Phase nach der akuten Krise interessant, in der es darum geht, die Dauerdosis an Immunsuppressiva zu senken.

Thromboembolie: die eigentliche Gefahr

Ein großer Teil der Sterblichkeit bei der IMHA geht nicht auf die Blutarmut selbst zurück, sondern auf Blutgerinnsel — insbesondere auf Lungenembolien.

Ein Grund dafür ist bemerkenswert: Hunde mit IMHA bilden häufig übermäßig viele sogenannte NETs (neutrophil extracellular traps), also Netze aus extrazellulären Fasern, die überwiegend aus der DNA neutrophiler Granulozyten bestehen. Infolgedessen zirkulieren erhebliche Mengen freier DNA im Blut, und diese DNA kann Blutplättchen aktivieren und die Bildung von Gerinnseln fördern.

Für die Behandlung heißt das: Die Gerinnungshemmung ist bei dieser Erkrankung kein Zusatz, sondern Teil der lebensrettenden Therapie.

Prognose

Die Sterblichkeit beträgt 30 bis 50 Prozent, selbst bei konsequenter Behandlung; viele Hunde überleben die erste hämolytische Krise nicht. Die meisten Todesfälle treten innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der Erkrankung auf. Etwa 20 bis 30 Prozent der betroffenen Hunde leiden zusätzlich an einer immunbedingten Thrombozytopenie. Ein Ausbleiben der Knochenmarksantwort verschlechtert die Aussichten weiter.

Dies sind zunächst erschreckende Zahlen, dennoch helfen sie bei einer ersten Einordnung: Wer die ersten vier Wochen übersteht, hat gute Aussichten. Hunde, die die kritische Phase überstehen und bei denen sich die Behandlung schrittweise reduzieren lässt, führen anschließend häufig über Jahre ein normales Leben. Die Aufgabe der ersten dreißig Tage ist deshalb nicht Geduld, sondern Engmaschigkeit: regelmäßige Blutkontrollen, konsequente Gerinnungshemmung und sofortiges Handeln bei Verschlechterung.

Zur gleichen Erkrankung bei anderen Tierarten finden Sie eigene Darstellungen unter immun-mediierte hämolytische Anämie der Katzen und immunmediierte hämolytische Anämie der Pferde; eine Einordnung in die Gruppe der übrigen Autoimmunerkrankungen bei Hund, Katze und Pferd gibt die Übersichtsseite.

Quellen

Garden OA, Kidd L, Mexas AM et al. (2019): ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats, Journal of Veterinary Internal Medicine 33(2):313, doi:10.1111/jvim.15441

Swann JW, Garden OA, Fellman CL et al. (2019): ACVIM consensus statement on the treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs, Journal of Veterinary Internal Medicine 33(3):1141, doi:10.1111/jvim.15463

Tizard IR (2023): Canine IMHA. In: Autoimmune Diseases in Domestic Animals, Elsevier, St. Louis, MO, 136–139