Das Lymphom des Hundes im Endstadium

Als Endstadium wird beim Lymphdrüsenkrebs des Hundes die Phase bezeichnet, in der die Erkrankung auf die verfügbaren Behandlungen nicht mehr anspricht und sich das Allgemeinbefinden fortschreitend verschlechtert. Der Begriff beschreibt das Verhalten der Erkrankung gegenüber der Therapie — nicht ihre Ausdehnung im Körper.

Beides wird häufig verwechselt: Das Endstadium ist nicht dasselbe wie das WHO-Stadium V. Stadium V bezeichnet in der Stadieneinteilung (Staging) die Ausbreitung — den Befall von Knochenmark oder weiterer Organsysteme — und sagt nichts über die Wirksamkeit einer Behandlung aus. Auch ein Hund im Stadium V kann auf eine Chemotherapie ansprechen. Vom Endstadium spricht man erst, wenn die Erkrankung trotz Behandlung fortschreitet oder nach mehreren Rückfällen kein Protokoll mehr anschlägt. Die Stadien I bis V sind unter Malignes Lymphom beim Hund dargestellt.

Anzeichen im fortgeschrittenen Stadium

Die Anzeichen ergeben sich aus der Ausdehnung der Erkrankung und dem Ausfall der befallenen Organe. Meist treten mehrere gleichzeitig auf:

• Ausgeprägte generalisierte Lymphknotenvergrößerung: nahezu alle tastbaren Lymphknoten sind deutlich vergrößert; die Schwellung ist auch jetzt in der Regel nicht druckempfindlich.
• Deutlicher Gewichtsverlust bis zur Kachexie (krankhafte Abmagerung mit Abbau von Muskulatur und Fettgewebe).
• Anhaltende Mattigkeit (Lethargie) mit Rückzug und verzögerter Reaktion.
• Therapieresistente Fieberschübe, die auf fiebersenkende Mittel und Antibiotika kaum ansprechen.
• Blutarmut (Anämie): blasse Schleimhäute, rasche Ermüdung.
• Blutungsneigung durch Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie) — punktförmige Einblutungen, Nasenbluten.
• Infektanfälligkeit, da funktionsfähige weiße Blutkörperchen fehlen.
• Atemnot (Dyspnoe) bei Befall des Brustkorbs, etwa durch vergrößerte Lymphknoten des Mittelfellraums (Mediastinum) oder einen Erguss im Brustfellraum (Pleuraerguss).
• Erbrechen und Durchfall bei Befall des Darms, teils mit Blutbeimengungen.

Ausbreitung im Körper

Da das Lymphom eine systemische Erkrankung ist, also von Beginn an den gesamten Organismus betrifft, zeigt sich ein Fortschreiten nicht als Streuung von einem Herd aus, sondern als zunehmender Befall weiterer lymphatischer Gewebe.

Zuerst betroffen sind in der Regel Leber und Milz; beide vergrößern sich (Hepatomegalie und Splenomegalie), was als Umfangsvermehrung des Bauches und in ansteigenden Leberwerten auffällt. Später kommt der Befall des Knochenmarks hinzu, in dem die Blutzellen gebildet werden: Die entarteten Lymphozyten verdrängen dort die normale Blutbildung. Infolgedessen erklären sich Blutarmut, Blutungsneigung und Infektanfälligkeit gemeinsam. Zu Überlebenszeiten siehe Lebenserwartung.

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Diagnostik in dieser Phase

Es stehen dieselben Untersuchungen zur Verfügung wie bei der Erstdiagnose, beschrieben unter Diagnose. Der Maßstab ist jetzt jedoch ein anderer: Sinnvoll ist eine Untersuchung, wenn ihr Ergebnis die Behandlung verändern würde — ergibt sie nur ein genaueres Bild ohne therapeutische Folge, bedeutet sie eine Belastung ohne Nutzen.

• Klinische Untersuchung: Lymphknoten, Bauchraum, Schleimhautfarbe, Temperatur, Atmung, Gewicht — am wenigsten belastend und in jeder Phase sinnvoll.
• Blutbild und Organwerte: zeigen Anämie, Thrombozytopenie, eine Erhöhung des Blutcalciums (Hyperkalzämie) sowie Leber- und Nierenfunktion. Sie werden auch bei rein palliativer, also symptomlindernder Behandlung benötigt, weil die Dosierung der Medikamente davon abhängt.
• Feinnadelaspiration: Zellentnahme aus einem Lymphknoten mit dünner Kanüle, meist ohne Narkose und gering belastend; dient hier vor allem der Bestätigung eines Rückfalls.
• Ultraschall von Bauch und Brustkorb: beurteilt Leber, Milz, innere Lymphknoten und Ergüsse — schmerzfrei und auch bei geschwächten Tieren gut durchführbar.
• Röntgen des Brustkorbs: erfordert eine Lagerung und kann bei ausgeprägter Atemnot belastend sein; dann wird der Ultraschall vorgezogen.
• Knochenmarkpunktion: erfordert Sedierung oder Narkose, ändert am palliativen Vorgehen aber meist nichts. Angezeigt ist sie nur, wenn sich eine Konsequenz ergibt — etwa die Entscheidung über ein weiteres Chemotherapieprotokoll.

Was „austherapiert“ bedeutet

Der Begriff wird häufig missverstanden. Er beschreibt, dass die auf Heilung oder auf eine Remission — den weitgehenden Rückgang der Tumorzellen — zielende Behandlung ausgeschöpft ist. Er bedeutet nicht, dass keine Behandlung mehr stattfindet. Was sich ändert, ist das Behandlungsziel: nicht mehr das Zurückdrängen der Erkrankung, sondern der Erhalt von Wohlbefinden, Appetit und Schmerzfreiheit. Schmerztherapie, Cortison, Ernährungsunterstützung und Flüssigkeitsgabe bleiben möglich und sinnvoll.

Was jetzt noch möglich ist

Palliative Cortisontherapie. Prednisolon lässt die Lymphknoten in vielen Fällen innerhalb weniger Tage abschwellen und bessert Appetit und Allgemeinbefinden; die Wirkung hält in der Regel nur Wochen bis wenige Monate an. Näheres unter Cortison.

Rescue-Protokolle bei einem Rückfall. Spricht die Erkrankung nicht mehr auf das Erstprotokoll an, stehen sogenannte Rescue-Protokolle mit anderen Wirkstoffen zur Verfügung. Ansprechrate und Remissionsdauer fallen geringer aus als bei der Erstbehandlung; Voraussetzung ist ein Allgemeinbefinden, das die Behandlung noch trägt. Mehr dazu unter Rezidiv.

Ernährungsunterstützung. Kleine, häufige Mahlzeiten, angewärmtes Futter und appetitanregende Medikamente können die Futteraufnahme verbessern. Dabei gilt: Lebensqualität und Futteraufnahme gehen einer strikten Einhaltung von Diätregeln vor. Hinweise unter Ernährung.

Schmerz- und Symptombehandlung. Schmerzen entstehen weniger durch die Lymphknotenschwellung selbst als durch die Vergrößerung innerer Organe, den Knochenmarkbefall oder Begleiterkrankungen. Zur Verfügung stehen Schmerzmittel in abgestufter Stärke, Mittel gegen Übelkeit und Durchfall, Flüssigkeitsgabe unter die Haut (subkutane Infusion) sowie die Punktion eines Pleuraergusses, die Atemnot oft unmittelbar lindert.

Dendritische Zelltherapie. Die dendritische Zelltherapie ist eine immunologische Behandlung, die auch in dieser Phase erwogen werden kann; mit einer Cortisongabe ist sie kombinierbar. Kontrollierte Studien, die einen Überlebensvorteil beim Lymphom des Hundes belegen, liegen bislang nicht vor; Aussagen über eine Remission oder eine Heilung lassen sich daher nicht treffen. Voraussetzung ist ein Allgemeinbefinden, das eine Behandlung noch sinnvoll erscheinen lässt; die Schmerz- und Symptombehandlung ersetzt sie nicht.

Lebensqualität beurteilen

Die Beurteilung gelingt am ehesten über beobachtbare Kriterien statt über den Eindruck eines einzelnen Tages:

• Frisst der Hund selbstständig, und wie viel im Vergleich zu früher?
• Trinkt er ausreichend und behält das Getrunkene bei sich?
• Ist die Atmung ruhig, oder tritt Atemnot schon in Ruhe auf?
• Wirkt er schmerzfrei, oder zeigt er Schonhaltung, Unruhe, Hecheln?
• Steht er selbstständig auf und bewegt sich freiwillig?
• Nimmt er Anteil an Umgebung, Menschen und gewohnten Abläufen?
• Findet er zur Ruhe und schläft durch?
• Wie ist das Verhältnis guter zu schlechten Tagen, und wohin verschiebt es sich?

Es empfiehlt sich, diese Punkte über einige Tage schriftlich festzuhalten, etwa in einer Tabelle mit einer Zeile je Tag. Der Verlauf über ein bis zwei Wochen ist aussagekräftiger als ein einzelner Eindruck: Eine Entscheidung sollte weder aus einem einzelnen schlechten Tag heraus fallen noch aufgeschoben werden, wenn die Aufzeichnungen über Wochen in eine Richtung weisen.

Die Entscheidung zur Euthanasie

Die Euthanasie, also das Einschläfern, wird gemeinsam mit dem behandelnden Tierarzt entschieden. Grundlage sind der Befund, die verbliebenen Behandlungsmöglichkeiten und die Beobachtungen aus dem häuslichen Umfeld, die der Halter genauer kennt, als jede Untersuchung sie abbilden kann.

Als Anhaltspunkte gelten anhaltende Schmerzen, die sich medikamentös nicht mehr ausreichend beherrschen lassen, Atemnot in Ruhe, die dauerhafte Verweigerung von Futter und Wasser sowie ein Überwiegen der schlechten Tage über einen längeren Zeitraum. Ein objektiv einzig richtiger Zeitpunkt existiert nicht; ebenso wenig gibt es eine Entscheidung, die einem Halter vorzuwerfen wäre.

Quellen

• Schmidt JM, Meichner K (2022): Malignes Lymphom, in: Kessler M, Kleintieronkologie, 4. Aufl., Stuttgart, 753–773
• Vail DM et al. (2020): Hematopoietic Tumors, Section A: Canine Lymphoma and Lymphocytic Leukemias, in: Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 6th Ed., St. Louis, MO, 688–715